Egregio Signore / Gentile Signora,
    Le chiediamo di rispondere alle seguenti domande. Questo documento, verrà letto dal nostro Responsabile Anestesista e le informazioni in esso saranno trattate in modo riservato.


    Cognome:
    Nome:
    Data di nascita:
    Luogo di nascita:
    Provincia di nascita:
    Città di residenza:
    Provincia di residenza:
    Via\Viale\Piazza e numero civico:
    Codice Fiscale o I.S.S.
    E-mail
    Sesso:
    Peso in Kg:
    Altezza in Cm:
    Soffre di allergia ai farmaci?:

    Se si, quali?:

    Soffre di allergia ad alimenti?:

    Se si, quali?:

    Soffre di allergia al Lattice?
    Soffre di allergia o ha reazioni a mezzi di contrasto?:
    Altre allergie e/o intolleranze:
    Per le pazienti
    È in gravidanza?:
    Sta allattando?:
    Assume farmaci a domicilio?:
    Elenchi in dettaglio tutti i farmaci assunti regolarmente a domicilio con relativi orari di assunzione (indichi anche sonniferi, sedativi, purganti, prodotti fitoterapici, pillola anticoncezionale)
    SI RACCOMANDA DI SEGNALARE L'USO DI ANTICOAGULANTI ED ANTIAGGREGANTI

    Fuma?:

    Quante sigarette al giorno?:
    Da quanti anni?:

    Beve alcolici regolarmente?:
    Beve caffè regolarmente?:

    Quanti?:

    Esegue attività fisica agonistica o non agonistica?:
    Fa uso di sostanze stupefacenti?:
    Ha avuto diarrea nelle ultime settimane?:
    È portatore di pace-maker od altri dispositivi?:
    Ha o ha avuto problemi di cuore?:
    Soffre di pressione alta?:
    Ci potrebbe indicare l'ultima misurazione della pressione? / mmHG
    Ha o ha avuto un infarto?:
    Ha o ha avuto un dolore toracico?:
    Ha o ha avuto un edema polmonare o insufficenza cardiaca (acqua nei polmoni, gambe gonfie, ...)?
    Ha o ha avuto aritmie (il cuore batte velocemente od in modo irregolare)?:

    Ha o ha avuto problemi valvolari cardiaci (soffio al cuore,... )?:

    Ha o ha avuto svenimenti?:

    Dorme con più di un cuscino?:

    Soffre di vene varicose?:

    Ha o ha avuto problemi di tromboflebite?:
    Ha o ha avuto problemi di trombosi venosa profonda?:

    Ha o ha avuto problemi di embolia?:
    Scriva qui sotto altre segnalazioni per problemi cardiovascolari:

    Ha difficoltà di respiro anche a riposo?:
    Fa fatica a salire una rampa di scale?:
    Soffre di enfisema polmonare?
    Soffre di asma?:
    Soffre di apnee notturne?:
    Ha problemi di russamento?:
    Usa qualche ausulio durante la notte per respirare meglio?:
    Ha mai avuto seri problemi emorragici o è a conoscenza di familiarità per malattie della coagulazione?:
    Ha mai avuto problemi emorragici dal naso o dalla cute o problemi emorragici dopo interventi chirurgici (anche estrazioni dentarie)?:
    È soggetto ad ematomi senza causa apparente?:

    È in cura o è stato curato per malattie del sangue (anemia,deficit piastrinico,...)?:
    È in cura o è mai stato curato per problemi tirodei?:

    Soffre di diabete?:
    Ha mai ricevuto delle trasfusioni di sangue o plasma?:

    Quando?:

    È in cura o è mai stato curato per problemi allo stomaco (gastrite, ulcera, ...)?:
    È in cura o è mai stato curato per problemi del fegato?:

    È in cura o è mai stato curato per problemi del pancreas?:
    È in cura o è mai stato curato per problemi della milza?:
    È in cura o è mai stato curato per problemi dei reni?:

    È in cura o è mai stato curato per problemi all'intestino?:

    Per i pazienti: ha problemi prostatici (urina con difficoltà, urina spesso, si sveglia di notte per urinare)?:
    Soffre di problemi ossei o delle articolazioni?
    Soffre di malattie muscolari?
    Soffre di glaucoma?:
    È in cura o è mai stato curato per problemi nervosi o mentali?:
    È in cura o è mai stato curato per problemi di epilessia o convulsioni?:
    Ha spesso mal di testa?:

    È in cura o è mai stato curato per il mal di testa?:

    Come giudica oggi il suo stato di salute?:
    Quanto incide il problema da Lei riferito sulla qualità di vita?:
    Fa fatica a svolgere le attività quotidiane?:

    Quanto?:

    Ha eseguito esami, indagini strumentali (radiografie, ecografie, TC, RM, ...) o visite specialistiche precedentemente all'intervento?:

    Quali?:

    SI RICORDA DI PORTARE TUTTI GLI ESAMI EFFETTUATI CON PARTICOLARE ATTENZIONE A QUELLI ESEGUITI IN FUNZIONE DELL'INTERVENTO
    Porta protesi dentarie?:

    Quali?:

    Utilizza altre protesi?:

    Quali?:

    Respira meglio da una narice piuttosto che l'altra?:

    Quale?:

    È portatore di lenti a contatto?:
    Ha difficoltà a muovere il collo?:
    È già stato/a sottoposto/a ad interventi chirurgici?:

    Quali?(deve indicare quale intervento ed in che anno):

    Ha avuto problemi con l'anestesia nel corso delle precedenti esperienze?:

    Nausea o vomito:
    Brividi:
    Cefalea:
    Mal di gola:
    Mal di schiena:
    Risveglio ritardato:
    Difficoltà di respiro:
    Altro:
    Qualcuno dei suoi parenti (genitori, figli, fratelli/sorelle) ha o ha avuto reazioni insolite all'anestesia?:
    Ha patologie a carattere ereditario?:

    Quali?: