Egregio Signore / Gentile Signora, Le chiediamo di rispondere alle seguenti domande. Questo documento verrà letto dal nostro Responsabile Anestesista e le informazioni in esso contenute saranno trattate in modo riservato. Cognome: Nome: Data di nascita: Luogo di nascita: Provincia di nascita: —Seleziona un'opzione—EsteroAgrigentoAlessandriaAnconaAostaArezzoAscoli PicenoAstiAvellinoBariBarletta-Andria-TraniBellunoBeneventoBergamoBiellaBolognaBolzanoBresciaBrindisiCagliariCaltanissettaCampobassoCarbonia-IglesiasCasertaCataniaCatanzaroChietiComoCosenzaCremonaCrotoneCuneoEnnaFermoFerraraFirenzeFoggiaForlÏ-CesenaFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaLa SpeziaL'AquilaLatinaLecceLeccoLivornoLodiLuccaMacerataMantovaMassa-CarraraMateraMessinaMilanoModenaMonza e della BrianzaNapoliNovaraNuoroOlbia-TempioOristanoPadovaPalermoParmaPaviaPerugiaPesaro e UrbinoPescaraPiacenzaPisaPistoiaPordenonePotenzaPratoRagusaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRietiRiminiRomaRovigoSalernoMedio CampidanoSassariSavonaSienaSiracusaSondrioTarantoTeramoTerniTorinoOgliastraTrapaniTrentoTrevisoTriesteUdineVareseVeneziaVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeronaVibo ValentiaVicenzaViterbo Città di residenza: Provincia di residenza: —Seleziona un'opzione—EsteroAgrigentoAlessandriaAnconaAostaArezzoAscoli PicenoAstiAvellinoBariBarletta-Andria-TraniBellunoBeneventoBergamoBiellaBolognaBolzanoBresciaBrindisiCagliariCaltanissettaCampobassoCarbonia-IglesiasCasertaCataniaCatanzaroChietiComoCosenzaCremonaCrotoneCuneoEnnaFermoFerraraFirenzeFoggiaForlÏ-CesenaFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaLa SpeziaL'AquilaLatinaLecceLeccoLivornoLodiLuccaMacerataMantovaMassa-CarraraMateraMessinaMilanoModenaMonza e della BrianzaNapoliNovaraNuoroOlbia-TempioOristanoPadovaPalermoParmaPaviaPerugiaPesaro e UrbinoPescaraPiacenzaPisaPistoiaPordenonePotenzaPratoRagusaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRietiRiminiRomaRovigoSalernoMedio CampidanoSassariSavonaSienaSiracusaSondrioTarantoTeramoTerniTorinoOgliastraTrapaniTrentoTrevisoTriesteUdineVareseVeneziaVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeronaVibo ValentiaVicenzaViterbo Via\Viale\Piazza e numero civico: Codice Fiscale o I.S.S. E-mail: Sesso: Peso in kg: Altezza in cm: Soffre di allergia a farmaci? SiNo
Se sì, a quali?
Soffre di allergia ad alimenti? SiNo
Soffre di allergia al lattice? SiNo Soffre di allergia o ha reazioni a mezzi di contrasto? SiNo Altre allergie e/o intolleranze: Per le pazienti È in stato di gravidanza? SiNo Sta allattando? SiNo Assume farmaci a domicilio? SiNo Elenchi in dettaglio tutti i farmaci assunti regolarmente a domicilio con relativi orari di assunzione (indichi anche sonniferi, sedativi, purganti, prodotti fitoterapici, pillola anticoncezionale) SI RACCOMANDA DI SEGNALARE L'USO DI ANTICOAGULANTI ED ANTIAGGREGANTI Fuma? SiNo
Quante sigarette al giorno?: Da quanti anni?
Beve alcolici regolarmente? SiNo Beve caffè regolarmente? SiNo
Con quale frequenza?
Esegue attività fisica agonistica o non agonistica? AgonisticaNon agonisticano Fa uso di sostanze stupefacenti? SiNo Ha avuto diarrea nelle ultime settimane? SiNo È portatore di pace-maker od altri dispositivi? SiNo Ha o ha avuto problemi di cuore? SiNo Soffre di pressione alta? SiNo Saprebbe indicarci l'ultima misurazione della pressione? / mmHG Ha o ha avuto un infarto? SiNo Ha o ha avuto un dolore toracico? SiNo Ha o ha avuto un edema polmonare o insufficienza cardiaca (acqua nei polmoni, gambe gonfie, ...)?SiNo Ha o ha avuto aritmie (il cuore batte velocemente od in modo irregolare)? SiNo Ha o ha avuto problemi valvolari cardiaci (soffio al cuore,... )? SiNo
Se si, quali?
Ha o ha avuto svenimenti? SiNo Dorme con più di un cuscino? SiNo Soffre di vene varicose? SiNo Ha o ha avuto problemi di tromboflebite? SiNo Ha o ha avuto problemi di trombosi venosa profonda? SiNo Ha o ha avuto problemi di embolia? SiNo Scriva qui sotto altre segnalazioni per problemi cardiovascolari: Ha difficoltà di respiro a riposo? SiNo Fa fatica a salire una rampa di scale? SiNo Soffre di enfisema polmonare? SiNo Soffre di asma? SiNo Soffre di apnee notturne? SiNo Ha problemi di russamento? SiNo Usa qualche ausilio durante la notte per respirare meglio? SiNo Ha mai avuto seri problemi emorragici o è a conoscenza di familiarità per malattie della coagulazione? SiNo
Se sì, quali?
Ha mai avuto problemi emorragici dal naso o dalla cute o problemi emorragici dopo interventi chirurgici (anche estrazioni dentarie)? SiNo È soggetto ad ematomi senza causa apparente? SiNo È in cura o è stato curato per malattie del sangue (anemia, deficit piastrinico,...)? SiNo
Se sì, per quali malattie e quando?
È in cura o è mai stato curato per problemi tirodei? SiNo
Se si, per quale problema e quando?:
Soffre di diabete? SiNo Ha mai ricevuto delle trasfusioni di sangue o plasma? SiNo
Se sì, quali e quando?
È in cura o è mai stato curato per problemi allo stomaco (gastrite, ulcera,...)? SiNo
Se sì, per quali problemi e quando?
È in cura o è mai stato curato per problemi al fegato? SiNo
È in cura o è mai stato curato per problemi al pancreas?: SiNo
È in cura o è mai stato curato per problemi alla milza?: SiNo
È in cura o è mai stato curato per problemi dei reni? SiNo
È in cura o è mai stato curato per problemi all'intestino? SiNo
Per i pazienti: ha problemi prostatici (urina con difficoltà, urina spesso, si sveglia di notte per urinare)? SiNo
Se sì, quale problema in particolare e quando?
Soffre di problemi ossei o delle articolazioni? SiNo
Di quali problemi soffre, da quando e con quale frequenza ha dolore?
Soffre di malattie muscolari? SiNo
Se si, quali malattie e quando?
Soffre di glaucoma? SiNo È in cura o è mai stato curato per problemi nervosi o mentali? SiNo
È in cura o è mai stato curato per problemi di epilessia o convulsioni? SiNo
Se si, per quali problemi e quando?
Ha spesso mal di testa? SiNo È in cura o è mai stato curato per il mal di testa? SiNo Come giudica oggi il suo stato di salute? —Seleziona un'opzione—ScadenteBuonoOttimo Quanto incide il problema da Lei riferito sulla qualità di vita? —Seleziona un'opzione—PocoMediamenteMolto Fa fatica a svolgere le attività quotidiane? SiNo
Se sì, cosa la affatica e quando? —Seleziona un'opzione—PocoMediamenteMolto
Ha eseguito esami, indagini strumentali (radiografie, ecografie, TC, RM, ...) o visite specialistiche precedentemente all'intervento? SiNo
Se sì, indichi quali e quando:
SI RICORDI DI PORTARE TUTTI GLI ESAMI EFFETTUATI CON PARTICOLARE ATTENZIONE A QUELLI ESEGUITI IN FUNZIONE DELL'INTERVENTO Porta protesi dentarie? SiNo
Se sì, quali? FisseMobili
Utilizza altre protesi? SiNo
Quali?
Respira meglio da una narice piuttosto che dall'altra? NoSì, la destraSì, la sinistra
Quale? DestraSinistra
È portatore di lenti a contatto? SiNo Ha difficoltà a muovere il collo? SiNo È già stato/a sottoposto/a ad interventi chirurgici? SiNo
Se sì, indichi quali interventi ed in che anno:
Ha avuto problemi con l'anestesia nel corso delle precedenti esperienze? SiNo Nausea o vomito: SiNo Brividi: SiNo Cefalea: SiNo Mal di gola: SiNo Mal di schiena: SiNo Risveglio ritardato: SiNo Difficoltà di respiro: SiNo Altro: Qualcuno dei suoi parenti (genitori, figli, fratelli/sorelle) ha o ha avuto reazioni insolite all'anestesia? SiNo Ha patologie a carattere ereditario? SiNo
Quali?: